Intervjuer | artiklar

– Det ser riktigt lovande ut. Jag tror att vår glykanstruktur kan bli ett bra komplement till andra biomakörer, säger Sophia Schedin Weiss, docent i biokemi, som tillsammans med sina forskarkollegor vid Karolinska Institutet just har sammanställt resultatet av en mindre studie med 255 personer.

Glykaner är olika sockermolekyler som finns på ytan av kroppens byggstenar: proteinerna. Glykaner finns på de flesta proteiner och fungerar bland annat som adresslappar. De visar var i kroppen proteinet ska finnas och hur det ska fungera.

Betydelsen underskattad

– Ett och samma protein som bildas i olika delar av kroppen har olika glykanstrukturer vilket gör att de får helt olika funktion, säger Sophia Schedin Weiss som anser att glykaners betydelse är större än vad många forskare är medvetna om.

– Men ska man ta hänsyn till glykaner blir proteinanalyserna mer komplicerade. Då är det lättare att blunda för dem. Forskningsanslagen förutsätter ofta snabba resultat, säger hon.

Sophia Schedin Weiss fick upp ögonen för glykaner redan som doktorand, ett intresse som har hållit i sig. Numera analyserar hon glykaner av en viss typ i alla de proteiner som finns i ryggvätska. En av glykanstrukturerna har visat sig vara betydligt vanligare vid Alzheimers sjukdom.

Koppling till annan biomarkör

– Vi har jämfört vår glykanstruktur med andra biomarkörer och hittat en korrelation med proteinet tau (total-tau red.anm.), det är särskilt tydligt i gruppen med lindrig kognitiv nedsättning (MCI) som ju ofta är ett förstadium till alzheimer, säger Sophia Schedin Weiss.

Tau är det protein som vid alzheimer veckar sig inne i hjärncellerna och som leder till att hjärnvävnad dör. Olika former av tau används därför som biomarkörer. Genom att mäta förekomsten av tau i ryggvätska kan man med relativt god säkerhet förutsäga om personen kommer att utveckla alzheimer. Numera kan man även med i stort sett samma tillförlitlighet få ut samma information om alzheimerutvecklingen ur en droppe blod.

– Vår nyligen avslutade glykanstudie bygger på just blodanalyser från 255 personer i SNACK. Det är en longitidunell kohortstudie där personerna har undersökts och lämnat prover regelbundet under många år. Den starka korrelation mellan total-tau och vår glykanstruktur som vi tidigare såg i ryggvätska fanns även här, säger Sophia Schedin Weiss.

Blodanalysen tillförlitlig

Hon tycker resultatet lovar gott. Glykanstrukturen tycks fånga upp alzheimerförändringar som sker väldigt tidigt i sjukdomsutvecklingen. Dessutom verkar blodanalysen lika tillförlitlig som analysen från ryggvätska. Den senare är dyrare och tillgängligt endast på vissa specialistkliniker.

– Nästa steg blir att testa glykanstrukturen i större skala. Det kommmer att ske i en primärvårdsstudie som också görs inom ramen för PREDEM. I den kommer man också mäta andra biomarkörer, säger Sophia Schedin Weiss.

Men varför behöver vi fler biomarkörer?

Urskilja olika alzheimertyper

– Forskningen kommer knappast att hitta endast en biomarkör som säkert kan påvisa en framtida alzheimerutveckling. Dessutom, ju fler biomarkörer vi har desto större möjlighet att urskilja olika subtyper av alzheimer. Det handlar om precisionsdiagnostik som ju också är ett viktigt mål för PREDEM, säger Sophia Schedin Weiss.

Text: Magnus Westlander

Bild på glykan. Visar glukanstrukturen för nicastrin som är en del av gammasekretas – ett enzym som behövs för att Abeta ska bildas. I högra bilden har 11 av 16 potentiella N-glykaner (magentafärg) på nicastrin (cyan) modellerats för att visa hur stor del glykaner kan uppta av ett proteins yta.

Studien är gjord vid Umeå Universitet och omfattar 144 personer med olika utbildningsbakgrund och IT-vana. De fick genomföra ett digitalt kognitivt test, utvecklat av Geras Solutions, med hjälp av en surfplatta.

Deltagarna fick även göra testet hemifrån. Resultaten var där likvärdiga med de tester som genomfördes på en vårdmottagning. Tidigare studier har visat att de digitala testet har god precision för att identifiera möjlig kognitiv sjukdom i ett tidigt skede.

– De senaste forskningsresultaten stärker metoden och talar för digital utredning på mottagning eller hemifrån, Bättre tillgänglighet är av stort värde för de individer som har behov av stöd och behandling, men också för att kunna lugna de som bär på onödig oro, säger Victor Bloniecki Kallio, läkare, med.dr. och huvudförfattare till studien.

Minnesutredning kan starta hemma

Den digitala testmetoden har medicinteknikföretaget Geras Solutions utvecklat tillsammans med en rad specialistmottagningar och vårdcentraler i landet. Den är tillgänglig via webbsidan Minnesmottagningen.se. Härifrån kan den som upplever kognitiva svårigheter få kontakt med en sjuksköterska och, om det anses befogat, påbörja en minnesutredning hemifrån.

— Vi vet att många inte får del av ordentliga minnesutredningar. Genom att dra nytta av ny teknik med stöd i aktuell forskning kan vi bidra inom ett område där behoven redan idag är väldigt stora, säger Mårten Fällman, ansvarig läkare på Minnesmottagningen.se.

Digitala tester kräver dock en viss IT-vana hos de som ska genomföra dem, något som också undersöktes i Umeåstudien. Drygt 90 procent av deltagarna i 70-års åldern angav att de hade god vana av att använda surfplattor och digital teknik.

Avdramatisera utredningen

Fördelar med den digitaliserad metoden, som deltagarna pekade på, är att den är integritetsfrämjande och avdramatiserar en utredning som ibland kan ses som stigmatiserande.

Inom ramen för innovationsmiljön PREDEM, som koordineras från Karolinska Institutet, bedrivs ytterligare forskning kring hur Geras Solutions och andra innovativa verktyg kan integreras i vården. 
Exempel på ny teknologi är blodbaserade biomarkörer för Alzheimers sjukdom, vilket förväntas bli avgörande för att hitta sjukdomen i rätt tid.

Viktigt komplement

Linus Jönsson, professor i hälsoekonomi vid Karolinska Institutet, anser att digitala verktyg för utredning av misstänkt demenssjukdom utgör ett viktigt komplement till traditionella utredningsvägar och metoder.

– Detta är särskilt viktigt då vi inom kort förväntar oss att nya läkemedel blir tillgängliga för behandling av tidig Alzheimers sjukdom, vilket kommer att innebära en ökad belastning på minnesmottagningar såväl som på primärvården. Det är mycket välkommet med nya vetenskapliga studier såsom denna från Umeå vilket ökar evidensbasen för nya metoder, säger Linus Jönsson.

Hösten 2021 gav statliga Vinnova klartecken till finansieringen av elva innovationsmiljöer. En av dem var PREDEM som arbetar med att utveckla diagnostik, precisionsmedicin och beslutsstöd. Målet är att förebygga demensutveckling hos personer med begynnande kognitiv svikt.

Innovationsmiljön samlar en rad olika aktörer från bland annat forskarsamhället, regioner, företag och intresseorganisationer (se komplett lista). Arbetet koordineras från Karolinska Institutet av initiativtagaren Linus Jönsson, docent i hälsoekonomi.

Arbetet inom PREDEM startade på allvar i början av 2022, hur går det?

Linus Jönsson:
Vi har kommit i gång bra. Flera spännande studier ligger i pipeline och en del intressanta resultat presenterar vi redan i höst. 

Innovationsmiljö är en ganska ny företeelse, vad står det för?

Linus Jönsson:
En innovationsmiljö är en samverkan mellan flera aktörer från olika sektorer, till exempel regioner, företag, akademi och intresseorganisationer. Tillsammans försöker man tackla en stor samhällsutmaning, en bred samverkan är då en förutsättning för att komma framåt.

Innovationsmiljön är öppen och kan bjuda in nya aktörer efterhand. Den saknar även slutdatum, till skillnad mot ett forskningsprojekt. Innovationsmiljön är en början på ett samarbete som förhoppningsvis kan fortsätta efter 5 år, det är i varje fall målsättningen med PREDEM.

Varför har ni valt demenssjukdom och prevention som tema för PREDEM?

Linus Jönsson:
För det första finns en självklar folkhälsoaspekt. Med en åldrande befolkning kan vi förvänta oss en tredubbling av antalet demenssjuka fram till 2050, om vi inte lyckas göra något åt det.
Sedan pågår ju en väldigt spännande utveckling inom fältet, både inom biomedicin och diagnostik, ja även när det gäller sjukdomsmodifierande behandling.

Men att kunna förebygga demenssjukdom, ligger inte det långt fram i tiden? 

Linus Jönsson:
Menar du demensprevention i befolkningen i stort så är nog svaret ja. Men PREDEM siktar in sig på främst sekundärprevention. Vi vill utveckla metoder för att hitta personer med hög demensrisk. De ska sedan erbjudas adekvata behandlingar och åtgärder som minskar deras risk att utveckla demenssjukdom.

När det gäller att identifiera högsriskpersoner är tajmingen bra. Diagnostiken har på kort tid tagit stora kliv, bland annat med biomarkören tau-181 som med god träffsäkerhet kan spåra alzheimerförändringar i ett vanligt blodprov. I Skåne pågår en studie om blodprovsdiagnostik inom primärvården och i höst startar vi en motsvarande vid Karolinska Institutet inom ramen för PREDEM.

Digitala verktyg verkar ha en ganska stor plats i PREDEM...?

Linus Jönsson:
Ja, verksamheten är indelad i fyra områden, eller arbetspaket som vi kallar det, och det första omfattar just digitala verktyg för utredning och tidig upptäckt. Geras Solutions som ingår i PREDEM är ett exempel på det. Vi tror att sådana verktyg har en stor potential för att fånga upp fler personer med begynnande minnesproblem.

En stor grupp är sannolikt de som upplever sig ha problem men inte söker sig till vården. Här har digitala minnestester en klar fördel eftersom de kan utföras i hemmet utan vårdpersonal. De är också betydligt lättare att administrera och testerna kan även varieras för att undvika inlärningseffekter.

En annan viktig grupp att nå är utrikesfödda. Här gör vi en specifik satsning för att översätta och testa skalor på olika språk.

Ett annat arbetspaket är Biomarkörer för precisionsdiagnostik, vad sker där?

Linus Jönsson:
I arbetspaket två undersöker man glykaner som är en ny typ av biomarkör. En studie, som görs inom Akademiskt primärvårdscentrum, kombinerar biomarkörer (tau-181 och glykaner) med olika kognitiva tester. De senare görs med hjälp av Mindmore, som också är digitalt verktyg. Syftet med denna studie är att i ett tidigt skede få ett underlag för att kunna selektera patienter till olika former av vård och behandlingar.

Det tredje arbetspaketet handlar om att utveckla prediktionsmodeller och beslutsstöd. Målet är att utifrån patientens biomarkörprofil och kliniska status förutsäga både risken att utveckla demenssjukdom och sannolikheten att svara på olika typer av behandlingar.

Används kvalitetsregistret SveDem inom PREDEM?

Linus Jönsson:
Absolut. SveDem är ju  världens största databas om demenssjukdomar och används både i arbetspaket tre och fyra. Det senare handlar om kostnadseffektivitet och betalningsmodeller för att kunna utvärdera diagnostik och läkemedelsbehandlingar. SveDem sjösätter en ny läkemedelsmodul senare i år. Den blir ett viktigt redskap som, när det första sjukdomsmodifierande läkemedlet förhoppningsvis kommer, kan ge information om läkemedlets effekter, kostnadseffektivitet etc.

Magnus Westlander

Studien genomförs inom ramen för innovationsmiljön PREDEM och leds från Karolinska Institutet. Sex vårdcentraler deltar, belägna i de värmländska kommunerna Eda, Hagfors, Karlstad och Torsby.

– Syftet är att undersöka om digital test kan fungera lika bra eller bättre vid minnesutredningar än kognitiva test som görs traditionellt med papper och penna, säger Anna Joelsson, koordinator för studien och forskningssjuksköterska vid Centrum för klinisk forskning, Region Värmland.

Pilot gav positiv respons 

Studien har nyligen startat men det digitala testpaket som kommer att användas, utvecklat av vårdföretaget Geras Solutions (se faktaruta), har tidigare provats vid bland annat vårdcentralen i Torsby. Där har en pilotstudie genomförts med överlag positiv respons, säger Anna Joelsson som själv har en lång erfarenhet av att arbeta med minnesutredningar.
 
– Det verkar som många patienter upplevde den digitala testningen som mer varierande och stimulerande. Digital testning med surfplatta kan nog kännas mindre som ett förhör jämfört med när du har en testledare framför dig som ställer fråga efter fråga.

Den som söker sig till en vårdcentral i landet för minnessvikt eller andra kognitiva problem får i regel genomgå en basal minnesutredning (demensutredning). Kognitiva test är en viktig del av den. MMSE, Klocktest, RUDAS och MoCa är vanliga kognitiva tester som också rekommenderas av Socialstyrelsen i de nationella riktlinjerna. Vilka som används i praktiken varierar dock mellan olika vårdcentraler.

Tre grupper ingår

I den pågående Värmlandsstudien delas patienterna in i tre grupper. En grupp får genomgå en minnesutredning med de kognitiva tester som vårdcentralen vanligen använder. Testerna genomförs av en testledare, oftast en sjuksköterska, med papper och penna.
 
– En annan patientgrupp kommer i stället att få testa sig digitalt. Med en surfplatta ska de lösa olika uppgifter och besvara frågor. Och så har vi en tredje grupp som kommer att få utföra testningen både digitalt och traditionellt, säger Anna Joelsson.
 
När alla delarna i minnesutredningen är klara gör distriktsläkaren på vårdcentralen sin bedömning och ställer en diagnos. Ett år senare kommer en specialistläkare att göra en motsvarande bedömning av samma patient.

Utgår från samma material

– Specialistläkaren utgår alltså från samma material vid sin bedömning av patienten. Hur ofta skiljer sig specialistläkarens diagnos från distriktsläkarens och kan man se några skillnader mellan de olika patientgrupperna – det är ett par frågor vi vill ha svar på, säger Anna Joelsson.
 
Målet år att minst 300 patienter ska ingå i studien. Patienterna får inte ha någon demensdiagnos sedan tidigare. I övrigt kan alla som vänder sig till vårdcentralerna med kognitiva problem, är över 45 år och förstår svenska eller engelska ingå i studien.
 
– Nästa höst hoppas vi ha ett tillräckligt stort underlag. Då får vi återkomma till resultaten.

Starta minnesutredningar tidgare 

Anna Joelsson döljer inte att hon har vissa förhoppningar på den digitala testningen. Om studien visar att den fungerar bra ser hon nya möjligheter.

 – Många som tycker att deras minne börjar svikta går inte till sin vårdcentral. Att få inloggningsuppgifter och kunna testa sig i lugn och ro i hemmet med en surfplatta kan säkert upplevas som mindre laddat för många. På så sätt kan man påbörja många minnesutredningar i ett tidigare skede och fånga upp patienter tidigare i sjukdomsförloppet, säger Anna Joelsson.

Magnus Westlander
 
 
 
 
 
 
 

Rozita Torkpoor, doktorand vid Lunds universitet med en avhandling om Kognitiv utredning av utrikes födda, är en av medförfattarna till studien. Hon är även utvecklare vid Kognition och migration, Region Skåne, och är inte överraskad av resultatet.

RUDAS utvecklades särskilt för att vara opåverkat av testpersonens modersmål, utbildningsnivå och kulturella bakgrund. Det skiljer sig därför från MMSE som är det kognitiva bedömningsinstrument som oftast används vid basala utredningar av misstänkt demenssjukdom.

Orienteringsfrågor problematiska

Det finns flera delar i MMSE som kan vara problematiska menar Rozita Torkpoor. Det gäller exempelvis orienteringsfrågorna om landskap och årstider.

– Du kan ju komma från ett land där det inte finns fyra årstider. Dessutom är frågorna i MMSE svåra att ställa om testledaren och testpersonen inte delar samma språk och även svåra att ställa genom tolk. MMSE förutsätter också att du kan räkna, läsa och skriva vilket gör det olämpligt för personer som har haft en kort skolgång eller inte gått i skolan alls, säger Rozita Torkpoor.

Det här kan leda till fel bedömning av personens kognitiva funktioner. Samma person som testas med RUDAS kan få en högre poäng eftersom detta test är opåverkat av språk eller utbildningsnivå.

Bra på att hitta demens

RUDAS har utvecklats i Australien. Det har översatts och validerats i mer än 20 länder, bland annat Danmark. Valideringen av RUDAS-S, som är namnet på den svenska versionen, har publicerats i Journal of Alzheimer’s Disease . I studien ingick 123 patienter, både utrikesfödda och svenskfödda. Resultatet visade att testet hade en god förmåga att upptäcka demens hos samtliga patienter oavsett ursprungsland.

– Testet hade en hög sensitivitet, 0,92 (1,0 är högst red. anm.). Det är ett högt värde och betyder att RUDAS-S är bra på att hitta personer med demenssjukdom, säger Rozita Torkpoor.

RUDAS är, precis som MMSE, ett globalt screeningsinstrument som ger en samlad bedömning av hjärnans funktion. I praktiken behöver man oftast även kompletterande tester som mer specifikt kan utvärdera olika kognitiva funktioner.

Mångkulturellt test

För närvarande arbetar Rozita Torkpoor med att validera MCE-S, som är den svenska versionen av testet Multicutural Cognitive Examination. Det är ett mångkulturellt kognitivt test som omfattar RUDAS och tre andra test som bedömer minne, språkförmåga och visuospatial förmåga.

Med delfinansiering från innovationsmiljön PREDEM har enheten Kognition och migration i Region Skåne anställt en sjuksköterska som har startat ett utvecklingsarbete inom primärvården med hjälp av tio skånska vårdcentraler.

– Vi både utbildar och stöttar arbetsterapeuter, sjuksköterskor och läkare i användningen av MCE-S. Projektet följs upp för att bland annat se om MCE-S kan underlätta och förbättra diagnostiken inom primärvården. Resultatet publiceras under nästa år, säger Rozita Torkpoor.

Magnus Westlander

Diagnostic Accuracy of the Swedish Version of the Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS-S) for Multicultural Cognitive Screening in Swedish Memory Clinics. Rozita Torkpoor, Kristin Frolich, T. Rune Nielsen and Elisabet Londos, Lunds universitet. Journal of Alzheimer’s Disease 89 (2022) 865–876. jad220233 – iospress.com (nytt fönster)

Den 20 september föreläste Linus Jönsson, professor i hälsoekonomi vid Karolinska institutet, i ett fullsatt Ingenjörshus under Stockholms Demensdag. Temat var Nya läkemedel – möjligheter och utmaningar. Bromsmedicinen han talade om är den svenskutvecklade antikroppen lecanemab som har godkänts som alzheimerläkemedel i bland annat USA, Kina, Japan och Sydkorea. 

EU:s läkemedelsmyndighet, EMA, har gjort en annan bedömning. Riskerna med lecanemab är större än nyttan för patienterna menar EMA som i augusti avslog läkemedelsbolaget Eisais ansökan. Bolaget har överklagat beslutet och ett nytt besked om lecanemab väntas från EMA i slutet av november 2024.

Beskedet förvånar

EMA:s avslag förvånar Linus Jönsson. Kliniska studier visar att patienter som fick lecanemab hade en signifikant långsammare försämring av kognitionen jämfört med placebogruppen.

– De biverkningar som noterades var framför allt ARIA, små blödningar och svullnader i hjärnan som kunde ses i magnetkamera. De drabbade 15 procent av deltagarna men endast 2–3 procent fick symptom av dem, ett fåtal allvarliga sådana som krävde intensivvård.

Linus Jönsson tror att läkemedelsbolaget har begränsat indikationen i sin överklagan till EMA, det vill säga uteslutit vissa patientgrupper från behandlingen.

Kan utesluta riskgen

– Patienter med två genuppsättningar av ApoE4 har visat sig ha en ökad risk för allvarliga biverkningar, dessutom svarar de sämre på behandlingen. Om man utesluter den gruppen kan risk-/nyttautfallet för lecanemab bli ett annat, säger Linus Jönsson.

Men även om lecanemab godkänns av EMA är det inte säkert att läkemedlet skulle bli tillgängligt i den svenska offentliga vården.

– Prislappen för lecanemab i USA ligger på cirka 300 000 kronor per patient och år. Till det ska läggas ytterligare drygt 100 000 kronor för läkarbesök, infusion (läkemedlet ges intravenöst varannan vecka) och magnetkameraundersökningar för att kontrollera biverkningar, säger Linus Jönsson.

Nytta vägs mot kostnader

Totalkostnaden för varje behandlad patient är alltså relativt hög. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, som förhandlar om läkemedel för regionernas räkning, kan därför göra bedömningen att nyttan av lecanemab inte står i proportion till kostnaderna.

Så har skett i England där läkemedelsmyndigheten nyligen godkände lecanemab medan National Health Service samtidigt slog fast att behandlingen är för dyr och därför inte kommer att ingå i landets statliga sjukvårdssystem. 

Om lecanemab trots allt tar sig förbi detta hinder och börjar förskrivas i Sverige, vilka kommer då att få ta del av den nya behandlingen? Ja, långtifrån alla alzheimerpatienter. Blodförtunnade medicinering, immunologisk eller neurologisk sjukdom och stroke eller TIA det senaste året är några orsaker till att inte behandla med lecanemab.

10 procent kan komma ifråga

– Vi har tittat på dem som får en demensdiagnos på landets minnesmottagningar, det handlar om cirka 3 500 årligen. Uppskattningsvis skulle skulle cirka 10 procent av dem komma i fråga för lecanemab, säger Linus Jönsson.

Totalt sett handlar det om betydligt fler eftersom alzheimerpatienter vanligen har fått sin diagnos i primärvården. Dessutom lever många med sjukdomen utan att av olika skäl ha fått en diagnos.

Uppskattningsvis har 100 000 personer i landet Alzheimers sjukdom. Att hitta dem som kan ha nytta av lecanemab och att sedan behandla dem ser Linus Jönsson som en stor utmaning för vården.

Det kommer bli ett högt tryck på landets minnesmottagningar som kommer att få nya uppgifter.

Köerna kan öka kraftigt

– I dag är de inte dimensionerade för att kunna följa upp läkemedelsbehandlingar. Våra beräkningar visar att om vi hittar 20 procent av de patienter som skulle kunna ha nytta av behandlingen med lecanemab skulle köerna till minnesmottagningarna öka med 50 månader, säger Linus Jönsson.

Linus Jönsson anser att vården redan idag måste börja anpassa sig till de nya alzheimerläkemedlen. För han är övertygad om att de kommer till Sverige, förr eller senare. I USA har ytterligare en antikroppsbehandling mot alzheimer redan godkänts. Liksom lecanemab rensar donanemab hjärnan från de amyloida plack som sprider sig och skadar hjärnvävnaden vid Alzheimers sjukdom.

Genombrott med blodbiomarkörer

I slutet av 1990-talet kom de första symtomlindrande behandlingarna mot Alzheimers sjukdom. Sedan dess har forskningen lagt ned 500 miljarder kronor (!) för att utveckla nya läkemedel. Linus Jönsson ser de nya bromsmedicinerna som en stor framgång. Det gäller även genombrottet med biomarkörer i blod. 

– Det gör det möjligt att avläsa alzheimerförändringar i hjärnan i ett vanligt blodprov. På så sätt blir det enklare och betydligt billigare att hitta rätt patienter för både behandling och kliniska studier, säger Linus Jönsson.

Spännande studier pågår där personer som har alzheimerförändringar i hjärnan men ännu inga symptom behandlas med bromsmediciner. Resultat väntas 2028.

Magnus Westlander
 

Lekanemab, den svenskutvecklade antikroppen, har redan godkänts som läkemedel mot Alzheimers sjukdom i USA, Japan och Kina. För närvarande granskas den av EMA, EU:s läkemedelsmyndighet. Beslut om ett godkännande väntas till sommaren.

Lekanemab är långt ifrån den enda landvinningen inom alzheimerforskningen på senare år. Under symposiet Challenges for implementation of new Alzheimer Disease treatments, som hölls den 18-19 januari i Stockholm, prisade de utländska gästerna sina svenska forskarkollegor för att ha lämnat flera viktiga bidrag.

Förbättrad diagnostik

Förutom lekanemab, som bygger på Uppsalaprofessorn Lars Lannfelts forskning, pekade professor Christoph Hock, knuten till universitetet i Zurich, på utvecklingen av nya biomarkörer. Det har bidragit till en mer tillförlitlig diagnostik, något som har haft en stor betydelse bland annat för läkemedelsprövningarna.

– Flera tidiga studier med antikroppar kan ha misslyckats på grund av bristfällig diagnostik, många av studiedeltagarna har helt enkelt inte haft Alzheimers sjukdom, sade Christoph Hock.

Vid sidan av lekanemab har två andra antikroppar mot alzheimer fått stor uppmärksamhet: aducanumab (godkänd som läkemedel i USA, ej godkänd i EU) och donanemab (väntar på godkännande). Liksom lekanemab reducerar de amyloida plack (proteinansamlingar) och nivåerna av tauprotein i hjärnan.

Försämras långsammare

Detta stoppar inte Alzheimers sjukdom men patienternas kan försämras i långsammare takt, i genomsnitt 27 % (lekanemab) och 35 % (donanemab) jämfört med placebo. För de som har drabbats av denna svåra sjukdom väcker det givetvis förhoppningar. Men under Nobel Forum lyfte forskarna fram ett antal frågetecken och försvårande omständigheter:

• Läkemedelsstudierna är på 18 månader. Kvarstår läkemedlens positiva effekter efter det?
• Allvarliga biverkningar, i form av blödningar och svullnader i hjärnan, förekommer. Kan i sällsynta fall leda till döden.
• Läkemedelskostnaden väntas bli hög, runt 250 000 kr/år poch patient (lekanemab).
• Lekanemab ges som infusion varannan vecka. Var ska det ske? På landets minnesmottagningar är köerna för utredning idag långa.
• Biverkningar behöver regelbundet övervakas med magnetkamera, undersökningar som spär på behandlingskostnaderna.

Patienter i tidig fas

Mycket talar för att en begränsad grupp av alzheimerpatienter kommer att åtminstone inledningsvis få tillgång till lekanemab, om det godkänns av EMA. Troligen handlar det om patienter i en tidig fas av sjukdomen. Professor Lars Lannfelt redovisade en särskild analys av denna grupp (låga nivåer av tau) i lekanemabstudien. 60 procent av gruppens patienter uppvisade till och med kliniska förbättringar efter 18 månaders behandling.

Bland forskarna i Nobel Forum fanns en bred enighet om att de positiva resultaten med antikroppar är ett genombrott för alzheimerforskningen. Det visar att forskarna är inne på rätt spår även om det även kan finnas andra spår som bidrar med nya pusselbitar. 

– Med tiden får vi mer data om hur de nya läkemedlen fungerar och kommer att bättre kunna kommunicera med patienterna om vad olika behandlingar kan betyda för dem, sade José L Molinuevo, medicine doktor och chef vid experimentell medicin, Lundbeck.

Symposiet Challenges for implementation of new Alzheimer Disease treatments arrangerades av professor Kaj Blennow, Göteborgs universitet, professor Bengt Winblad, Karolinska Institutet och Gunilla Johansson, Karolinska Institutet. Stiftelsen Gamla tjänarinnor stod för finansieringen.

Text & bild: Magnus Westllander
 

Den nya modulen, som har tagits fram i samarbete med kompetenscentrat Uppsala Clinical Research Center, kan ge ökade kunskaper om läkemedlens effekter.

– Den ger oss möjlighet att undersöka en stor population som använder de nya läkemedlen och som vi kan följa över en längre tid. På så sätt kan vi få mer kunskap om effekter som inte fångas upp av läkemedelsbolagens betydligt mindre studier och som man därför inte känner till, säger Maria Eriksdotter, registerhållare för SveDem, professor i geriatrik, Karolinska Institutet, och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

Samlar in patientdata

Kvalitetsregistret SveDem – världens största demensregister – samlar en mängd olika data om patienter, från att diagnosen ställs till att personen flyttar till ett särskilt boende. I stort sett alla minnesmottagningar i landet är anslutna men även många vårdcentraler och särskilda boenden registrerar patientdata i SveDem.

De alzheimerläkemedel – kolinesterashämmare och memantin – som idag förskrivs ingick i SveDem redan från registrets startår 2007. De data som analyserats uppvisar små men positiva och långvariga effekter på kognitionen av kolinesterashämmare. Maria Eriksdotter pekar på bland annat en påtagligt lägre mortalitet (dödlighet) jämfört med de som inte har fått kolinesterashämmare förskrivna.

Vad skiljer då den nya läkemedelsmodulen mot det befintliga sättet att registrera läkemedel i SveDem?

Mer detaljerad

–  Den nya modulen är betydligt mer detaljerad. Här registreras inte bara när läkemedlet börjar förskrivas, vilken dos och datum för utsättning. Det innehåller även frågor om varför dosen korrigeras, varför läkemedlet sätts ut och så vidare samt uppföljning av kognition och funktion. Till detta kommer de särskilda krav som är förenade med olika läkemedel i framtiden, säger Maria Eriksdotter.

Den svenskutvecklade antikroppen lecanemab kan bli det första nya alzheimerläkemedlet i Sverige på drygt 20 år, om det får klartecken av europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Efter ett eventuellt godkännande kommer sannolikt att följa en rad villkor för förskrivningen.

– Det kan handla om krav på magnetröntgenundersökning och tätare uppföljningar med instrument som bedömer kognition och funktionsförmåga. Exakt vad det kommer att handla om vet vi ju inte ännu men det är den typen av data som kan registreras och följas upp i den nya modulen, säger Maria Eriksdotter.

Minnesmottagningarna först ut  

Lecanemab är inte ett läkemedel som man tar genom munnen. Det ges som dropp varannan vecka och kräver alltså ett besök på en sjukvårdsmottagning.

– Troligen kommer minnesmottagningarna ta hand om detta, om det skulle bli aktuellt. Då är det också minnesmottagningarna som ska registrera i den nya läkemedelsmodulen. Men inget hindrar att vi öppnar modulen även för primärvården, om det skulle behövas, säger Maria Eriksdotter.

Text: Magnus Westlander
Foto (porträtt): David Thunander
 

MCE (Multicultural Cognitive Examination) är ett mångkulturellt kognitivt testbatteri som har tagits fram för att främja personcentrerade kognitiva utredningar hos framför allt utrikes födda. I MCE ingår fyra tester, tre av dem (ej RUDAS) har tagits fram inom ramen för det europeiska forskningssamarbetet CNTB.

• RUDAS
• Recall of Picture Test
• Supermarket Fluency
• Clock Reading Test.

MCE har validerats i Danmark, vid Nationalt Videnscenter for Demens.

Bättre än traditionella tester

I en ny rapport från Migrationsskolan och Kunskapscentrum demenssjukdomar – Ett mångkulturellt kognitivt testbatteri – att främja personcentrerad kognitiv utredning – jämförs MCE med med de test som traditionellt används vid kognitiva utredningar: MMSE (Minimal Mental State Examination) och Klocktest. MMSE är världens mest använda kognitiva test och har funnits sedan 1975. I undersökningen ingick 127 personer, varav 36 var utrikes födda. Resultaten tyder på att MCE kan bidra till bättre kognitiva utredningar av utrikes födda.

De statistiska analyserna visade att RUDAS, ett av de fyra MCE-testerna, var opåverkat av utbildningsbakgrund. Inget av testerna som ingår i MCE  påverkades av om patienten var utrikes eller inrikes född. Undersökningen visade att det tradionella testet MMSE däremot var påverkat av patientens ålder, kön, utbildning och om personen var utrikes eller inrikes född.

Lägre andel fick demensläkemedel 

Andra skillnader som framkom i undersökningen:

• Andelen som fick diagnosen demens UNS var större bland utrikes födda än inrikes födda.
• Bland de utrikes födda fick 58 procent diagnoser som inte ledde till behandling med demensspecifika läkemedel, att jämföra med 24 procent bland de inrikes födda. 

Rapporten tar också upp fördelar med att använda utbildade minnestolkar som är insatta i den kognitiva utredningen. Migrationsskolan kommer att fortsätta utbilda sådana tolkar.

En manual till MCE finns översatt till svenska. MCE-testerna kräver dock utbildning innan de kan börja användas.