Att dokumentera en strukturerad kognitiv funktions- och aktivitetsbedömning, som en del av en basal demensutredning, kräver ett systematiskt tillvägagångssätt som tydligt sammanfattar observationer, testresultat och tolkningar.
Här är ett exempel på hur du som arbetsterapeut kan lägga upp din dokumentation.
1. Syfte och bakgrund
Beskriv syftet med bedömningen.
Exempel: ”Syftet med denna bedömning är att utreda personens kognitiva förmågor, och hur dessa påverkar vardagliga aktiviteter, i samband med basal demensutredning.”
Gör en kort sammanfattning av personens situation.
Exempel: ”Personen är en 78-årig kvinna med misstänkt kognitiv svikt, remitterad för utredning på grund av glömska och svårigheter med vardagliga aktiviteter.”
2. Genomförande
Beskriv hur du har gjort bedömningen och vilka metoder du har använt.
Exempel: ”Bedömningen inkluderade en aktivitet (att visa runt i bostaden), testning med Montreal Cognitive Assessment (MoCA) och en strukturerad intervju baserad på Cognitive Impairment in Daily Life (CiD).”
3. Resultat och observationer
A. Aktivitet: Visa runt i bostaden.
Beskriv hur aktiviteten gick till och ta upp viktiga observationer.
Exempel: ”Personen visade runt i sitt hem och beskrev varje rums funktion. Navigerade säkert men hade svårt att beskriva syftet med vissa rum. Förvarade flera föremål på ologiska platser, till exempel köksredskap i sovrummet.”
Koppla observationerna till kognitiva funktioner.
Exempel: ”Observationer tyder på nedsatt exekutiv funktion och minnesstörning, vilket påverkar förmågan att strukturera och organisera hemmet.”
B. Kognitiv screening med MoCA.
Sammanställ testresultatet och markera områden med avvikelser.
Exempel: ”Totalpoäng: 21/30. Låga poäng noterades i följande delmoment: minnesåtergivning (1/5), rita en klocka (2/3) och uppmärksamhet (2/6). Dessa fynd tyder på svårigheter med minnesfunktioner, visuospatial förmåga och uppmärksamhet.”
C. Strukturerad intervju utifrån CiD
Sammanfatta personens egna upplevelser av vardagliga utmaningar.
Exempel: ”Personen beskriver svårigheter att komma ihåg planerade aktiviteter, laga mat och orientera sig i nya miljöer. Anhörig beskriver även att personen ofta tappar tråden i samtal.”
Koppla resultaten till vardagslivet.
Exempel: ”Intervjun indikerar att kognitiva svårigheter påverkar både vardagliga aktiviteter som att förbereda måltider och social interaktion, vilket är i linje med observationerna.”
4. Tolkning och bedömning
Sammanfatta resultaten och koppla dem till individens aktivitetsförmåga.
Exempel: ”Personen visar tecken på nedsättning av exekutiva funktioner, minne och uppmärksamhet. Dessa svårigheter påverkar personens förmåga att planera, strukturera och genomföra vardagliga aktiviteter. Resultaten från MoCA och CiD styrker de observationer som gjordes vid aktiviteten.”
5. Rekommendationer
Föreslå åtgärder och insatser utifrån vad du har kommit fram till i din bedömning. Det kan till exempel handla om ytterligare utredning eller insatser för att hjälpa personen själv eller anhöriga.
Exempel:
”Rekommenderar fortsatt demensutredning och eventuell remiss till specialist.”
”Föreslår insatser för att stödja personens minne och struktur i vardagen, såsom visuella påminnelser och anpassning av hemmiljön.”
”Informera anhöriga och ge dem stöd i att hantera personens kognitiva svårigheter.”
Dokumentationsstruktur
Använd en strukturerad dokumentationsmall i journalen, exempelvis utifrån ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Listan nedan är exempel på klassifikationer som kan vara aktuella vid dokumentation av en strukturerad funktions- och aktivitetsutredning.
Kroppsfunktioner (b): ”Nedsatt minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner.”
Psykiska funktioner (b1): Bedömning av kognitiva funktioner som minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner.
Aktivitet och delaktighet (d): ”Påverkad förmåga att utföra vardagliga aktiviteter såsom matlagning och planering.”
Lärande och tillämpning av kunskap (d1): Förmågan att lära sig nya färdigheter och använda tidigare kunskap.
Att hantera allmänna uppgifter och krav (d2): Hantera dagliga rutiner och krav.
Kommunikation (d3): Förmågan att förstå och uttrycka sig, både verbalt och icke-verbalt.
Personlig vård (d5): Aktiviteter som rör personlig hygien, påklädning och att äta.
Hemliv (d6): Hushållsaktiviteter som matlagning, städning och underhåll.
Att engagera sig i mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7): Sociala relationer och interaktioner med andra.
Att engagera sig i viktiga livsområden (d8): Yrkesliv, utbildning och ekonomiskt självständighet.
Att engagera sig i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9): Delta i samhällsaktiviteter och fritidsintressen.
Omgivningsfaktorer (e): ”Behov av stöd från anhöriga och anpassning av hemmiljön.”
Produkter och teknologi (e1): Användning av hjälpmedel och teknologiska lösningar.
Personligt stöd och personliga relationer (e3): Socialt stöd från familj, vänner och professionella.
Attityder (e4): Omgivningens attityder och hur de påverkar individens delaktighet.
Service, tjänster, system och policyer (e5): Tillgång till och kvalitet på hälso- och sjukvård samt sociala tjänster.
Detaljerad information om ICF och dess tillämpning finns i Socialstyrelsens klassifikationsdatabas » (öppnas i nytt fönster)
Exempel på sammanfattning
”Bedömningen visar att personen har nedsatta kognitiva funktioner, särskilt vad gäller minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Dessa svårigheter påverkar förmågan att utföra och strukturera vardagliga aktiviteter i hemmet. Rekommenderar fortsatt utredning för att klargöra omfattningen av den kognitiva svikten, samt insatser för att stödja självständighet i vardagen.”