Att dokumentera en strukturerad kognitiv funktions- och aktivitetsbedömning som en del av en basal demensutredning kräver ett systematiskt tillvägagångssätt som tydligt sammanfattar observationer, testresultat och tolkningar.
De olika journalsystem vi använder runt om i landet gör att det är svårt att göra en precis mall över hur dokumentationen bör struktureras. Därför utgår nedanstående information från ICF. ICF står för Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, och är den dokumentationsstruktur som Socialstyrelsen rekommenderar.
Mer detaljerad information om ICF och hur man tillämpar det finns i Socialstyrelsens klassifikationsdatabas » (öppnas i nytt fönster)
Dokumentationsstruktur utifrån ICF
I listan här nedan finns exempel på text som passar in under respektive ICF-klassifikation som är aktuell vid en funktions- och aktivitetsutredning.
Kroppsfunktioner (b)
”Patienten uppvisar nedsatt minnesfunktion, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Svårigheter att bibehålla koncentration vid längre samtal och vid genomförande av flerledade uppgifter. Patienten har svårt att initiera och planera aktiviteter samt upplever svårigheter med problemlösning i vardagliga situationer.”
Psykiska funktioner (b1)
”Vid bedömning av kognitiva funktioner framkommer nedsatt arbetsminne och uppmärksamhet. Patienten har svårt att växla fokus mellan olika uppgifter och upplever desorientering vid förändrade rutiner. Exekutiva svårigheter påverkar förmågan att fatta beslut och hantera nya situationer.”
Aktivitet och delaktighet (d)
”Påverkad förmåga att utföra vardagliga aktiviteter såsom matlagning, planering av inköp och att följa rutiner. Patienten upplever svårigheter att genomföra flera moment i följd och glömmer ofta bort påbörjade aktiviteter.”
Lärande och tillämpa kunskap (d1)
”Patienten har svårt att ta till sig ny information och behöver upprepad instruktion samt visuellt stöd för att lära sig nya strategier och hantera vardagsaktiviteter.”
Att hantera allmänna uppgifter och krav (d2)
”Patienten har svårt att strukturera sin dag, följa rutiner och hantera vardagskrav såsom att hålla tider och betala räkningar.”
Kommunikation (d3)
”Påverkad förmåga att förstå längre instruktioner samt att uttrycka sig tydligt vid stress eller trötthet. Patienten
I listan här nedan finns exempel på text som passar in under respektive ICF-klassifikation som är aktuell vid en funktions- och aktivitetsutredning.
Kroppsfunktioner (b)
”Patienten uppvisar nedsatt minnesfunktion, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Svårigheter att bibehålla koncentration vid längre samtal och vid genomförande av flerledade uppgifter. Patienten har svårt att initiera och planera aktiviteter samt upplever svårigheter med problemlösning i vardagliga situationer.”
Psykiska funktioner (b1)
”Vid bedömning av kognitiva funktioner framkommer nedsatt arbetsminne och uppmärksamhet. Patienten har svårt att växla fokus mellan olika uppgifter och upplever desorientering vid förändrade rutiner. Exekutiva svårigheter påverkar förmågan att fatta beslut och hantera nya situationer.”
Aktivitet och delaktighet (d)
”Påverkad förmåga att utföra vardagliga aktiviteter såsom matlagning, planering av inköp och att följa rutiner. Patienten upplever svårigheter att genomföra flera moment i följd och glömmer ofta bort påbörjade aktiviteter.”
Lärande och tillämpa kunskap (d1)
”Patienten har svårt att ta till sig ny information och behöver upprepad instruktion samt visuellt stöd för att lära sig nya strategier och hantera vardagsaktiviteter.”
Att hantera allmänna uppgifter och krav (d2)
”Patienten har svårt att strukturera sin dag, följa rutiner och hantera vardagskrav såsom att hålla tider och betala räkningar.”
Kommunikation (d3)
”Påverkad förmåga att förstå längre instruktioner samt att uttrycka sig tydligt vid stress eller trötthet. Patienten har svårigheter att hitta ord och att tolka icke-verbal kommunikation.”
Personlig vård (d5)
”Behöver stöd vid påklädning och personlig hygien, främst genom muntliga påminnelser och stegvisa instruktioner. Patienten kan glömma moment i morgonrutinen och har svårt att avgöra när vissa egenvårdsaktiviteter behöver genomföras.”
Hemliv (d6)
”Matlagning sker med stöd av påminnelser och förenklade rutiner. Patienten glömmer ofta att släcka spisen eller att färdigställa måltider. Städning och tvätt blir sällan genomfört utan stöd och vägledning.”
Att engagera sig i mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7)
”Patienten drar sig undan sociala sammanhang och upplever svårigheter i samtal, särskilt vid gruppsituationer. Osäkerhet kring namn och ansikten bidrar till undvikande av sociala kontakter.”
Att engagera sig i viktiga livsområden (d8)
”Patienten har tidigare varit aktiv i föreningsliv men har successivt minskat sitt engagemang på grund av svårigheter att organisera och hantera uppgifter. Tidigare arbete har avslutats på grund av kognitiva svårigheter.”
Att engagera sig i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9)
”Patienten uttrycker en önskan om att delta i sociala aktiviteter men behöver stöd för att ta initiativ och planera sitt deltagande. Tidigare fritidsintressen har minskat på grund av svårigheter att följa instruktioner och hantera nya situationer.”
Omgivningsfaktorer (e)
”Patienten är beroende av anhörigstöd i vardagen och har behov av anpassningar i hemmiljön för att öka självständigheten.”
Produkter och teknologi (e1)
”Använder kalendrar och visuella stöd för att strukturera dagen. Har fått rekommenderat spisvakt och larmmatta för att minska risk för olyckor i hemmet.”
Personligt stöd och personliga relationer (e3)
”Maken ger omfattande stöd i vardagen, främst genom påminnelser och praktisk hjälp. Patienten har även stöd av hemtjänst för vissa aktiviteter.”
Attityder (e4)
”Familjen är positivt inställd till att använda hjälpmedel men uttrycker oro för att patientens självständighet minskar. Patienten själv upplever viss motvilja mot att använda tekniska hjälpmedel men accepterar stöd i vissa situationer.”
Service, tjänster, system och policyer (e5)
”Har kontakt med kommunens demensteam och hemtjänst. Behov av fortsatt uppföljning av insatser samt stöd till anhöriga för att underlätta omsorgssituationen.”
Exempel på sammanfattning
”Bedömningen visar att personen har nedsatta kognitiva funktioner, särskilt inom minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Dessa svårigheter påverkar förmågan att utföra och strukturera vardagliga aktiviteter i hemmet. Rekommenderar fortsatt utredning för att klargöra omfattningen av den kognitiva svikten och insatser för att stödja självständighet i vardagen.”
Att skriva remissvar
Ibland kan du få en remiss från läkare för ett kognitivt screeningtest eller kanske till och med för en utförlig strukturerad funktions- och aktivitetsanalys.
Oavsett vilket behöver svaret till den som har skrivit remissen ta upp samtliga delar av funktions- och aktivitetsbedömningen.
Nedan tar vi upp områden som bör finnas med i remissvaret, och exempel på formuleringar.
Syfte och bakgrund
Beskriv syftet med bedömningen.
”Syftet med denna bedömning är att utreda personens kognitiva förmågor och hur dessa påverkar vardagliga aktiviteter i samband med basal demensutredning.”
Ge en kort sammanfattning av personens situation.
”Personen är en 78-årig kvinna med misstänkt kognitiv svikt, remitterad för utredning på grund av glömska och svårigheter med vardagliga aktiviteter.”
Genomförande
Beskriv hur bedömningen har gått till och vilka metoder du har använt.
”Bedömningen inkluderade aktiviteter (att visa runt i bostaden samt testsituationer), testning med Montreal Cognitive Assessment (MoCA) och en strukturerad intervju baserad på Kognition i dagliga livet (Cognitive Impairment in Daily Life, CiD).”
Resultat och observationer
A. Intervju
Sammanfatta personens egna upplevelser av vardagliga utmaningar.
”Personen rapporterar svårigheter att komma ihåg planerade aktiviteter, laga mat och orientera sig i nya miljöer. Anhörig beskriver även att personen ofta tappar tråden i samtal.”
Koppla resultaten till vardagslivet.
”Intervjun indikerar att kognitiva svårigheter påverkar vardagliga aktiviteter såsom måltidsförberedelser och social interaktion, vilket är i linje med observationerna.”
Ibland kan du få en remiss från läkare för ett kognitivt screeningtest eller kanske till och med för en utförlig strukturerad funktions- och aktivitetsanalys.
Oavsett vilket behöver svaret till den som har skrivit remissen ta upp samtliga delar av funktions- och aktivitetsbedömningen.
Nedan tar vi upp områden som bör finnas med i remissvaret, och exempel på formuleringar.
Syfte och bakgrund
Beskriv syftet med bedömningen.
”Syftet med denna bedömning är att utreda personens kognitiva förmågor och hur dessa påverkar vardagliga aktiviteter i samband med basal demensutredning.”
Ge en kort sammanfattning av personens situation.
”Personen är en 78-årig kvinna med misstänkt kognitiv svikt, remitterad för utredning på grund av glömska och svårigheter med vardagliga aktiviteter.”
Genomförande
Beskriv hur bedömningen har gått till och vilka metoder du har använt.
”Bedömningen inkluderade aktiviteter (att visa runt i bostaden samt testsituationer), testning med Montreal Cognitive Assessment (MoCA) och en strukturerad intervju baserad på Kognition i dagliga livet (Cognitive Impairment in Daily Life, CiD).”
Resultat och observationer
A. Intervju
Sammanfatta personens egna upplevelser av vardagliga utmaningar.
”Personen rapporterar svårigheter att komma ihåg planerade aktiviteter, laga mat och orientera sig i nya miljöer. Anhörig beskriver även att personen ofta tappar tråden i samtal.”
Koppla resultaten till vardagslivet.
”Intervjun indikerar att kognitiva svårigheter påverkar vardagliga aktiviteter såsom måltidsförberedelser och social interaktion, vilket är i linje med observationerna.”
B. Kognitiv screening
Sammanställ testresultatet och markera områden med avvikelser.
”Totalpoäng: 21/30. Låga poäng noterades i följande delmoment: minnesåtergivning (1/5), klockritning (2/3) och uppmärksamhet (2/6). Dessa fynd tyder på svårigheter med minnesfunktioner, visuospatial förmåga och uppmärksamhet.”
”Personen kom i tid till mötet men visste inte vad syftet med mötet var, trots att både undertecknad och personens anhöriga har berättat det. Blev väldigt lätt distraherad av mindre ljud. I stället för normala 15 minuters testtid behövde personen 50 minuter för att genomföra testet.”
C. Observation i aktivitet
Beskriv vilken aktivitet du har valt och varför, samt hur aktiviteten genomfördes och viktiga observationer.
”Personen visade runt i sitt hem och beskrev varje rums funktion. Navigerade säkert men hade svårt att beskriva syftet med vissa rum. Förvarade flera föremål på ologiska platser, till exempel köksredskap i sovrummet.”
Koppla eventuellt observationerna till kognitiva funktioner.
”Observationer tyder på nedsatt exekutiv funktion och minnessvårigheter, vilket påverkar förmågan att strukturera och organisera hemmet.”
Tolkning och bedömning
Sammanfatta resultaten och koppla dem till individens aktivitetsförmåga.
”Bedömningen visar tecken på nedsatt minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Dessa svårigheter påverkar personens förmåga att planera, strukturera och genomföra vardagliga aktiviteter. Resultaten från MoCA och CiD styrker observationer i aktivitet.”
Rekommendationer
Ge förslag på åtgärder baserat på vad du har kommit fram till i din bedömning.
Vidare utredning.
”Rekommenderar fortsatt demensutredning och eventuell remiss till specialist.”
Interventioner.
“Föreslår insatser för att stödja personens minne och struktur i vardagen, såsom visuella påminnelser och anpassning av hemmiljön.”
Stöd till anhöriga.
”Informera anhöriga och ge dem stöd i att hantera personens kognitiva svårigheter.”