Nya diagnoskriterier utan begreppet demens

I fjol kom nya diagnoskriterier för psykiatrin i svensk översättning. När det gäller kognitiva störningar finns inga dramatiska skillnader mellan DSM-­5 och den tjugo år äldre upplagan – utom på en punkt. Begreppet "demens" har strukits.

DSM står för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders och är en diagnos­tisk manual. Den ges ut av den amerikanska psykiatriföreningen (APA) och kallas ibland ”psykiatrins bibel”. Här stakas gränserna ut mellan friskt och sjukt, hälsa och ohälsa. Diagnoser grupperas och kriterier för att kunna ställa dem formuleras.  Till skillnad mot de religiösa urkunderna kommer nya upplagor av DSM med jämna mellanrum, dock inte särskilt ofta.

DSM publicerades första gången 1952. Senaste versionen bär siffran 5 och utkom 2013, i svensk översättning i höstas. Den bygger på ett arbete som spänner över ett decennium och lik­som tidigare upplagor har DSM-­5 fö­regåtts av en livlig debatt, inte minst när det gäller autism och missbruk.

Diskussionen kring kognitiva stör­ningar har varit mer lågmäld, trots att APA här tagit en del radikala grepp. För den som söker efter ”demens” i DSM-5 letar nämligen förgäves. Be­greppet har helt enkelt tagits bort.

– Ja, det är ju det mest slående i nya DSM, att man inte längre talar om de­mens. Det har ersatts av ”kognitiv sjuk­dom” och ”lindrig kognitiv funktions­nedsättning”, vilket är ett bättre och mer modernt sätt att se på kognitiva störningar. I kognitionsgruppen ingår även delirium eller konfusion som man också kallar det, säger Lars­-Olof Wahlund, professor i geriatrik vid Karolinska Institutet.

Lars-­Olof Wahlund sörjer inte de­mensbegreppet. Tvärtom tillhörde han dem som lobbade för att den svenska översättningen skulle följa den engelska på denna punkt. Frågan är vilken praktisk betydelse detta får – symptom lindras ju inte av att diagno­ser byter namn. Lars­-Olof Wahlund medger att det i första hand är en se­mantisk fråga men tycker ändå att det är en viktig markering.

– Demens har en negativ klang och är omgärdat av både okunskap och fördomar. Därför är det bra och mer logiskt att kognition istället lyfts fram som det centrala begreppet. Minnes­nedsättning och andra kognitiva stör­ningar kan bero på många olika sjuk­domar och bristtillstånd, varav de som vi brukar kalla demenssjukdomar är några av dem, säger Lars-­Olof Wahlund.

Ett hett spår inom demensforsk­ningen är att identifiera så kallade bio­markörer. Målet är att kunna ställa en säker diagnos i ett tidigt skede. Genom att till exempel mäta förekomsten av ämnen som betaamyloid och taupro­tein i ryggvätska kan man numera, med rätt god säkerhet, avslöja Alzheimers sjukdom redan innan de typiska symptomen uppträder.

Metoden är dock inte hundraprocentig. Diagnoserna för olika kognitiva sjuk­domar baseras därför fortfarande på en rad kliniska kriterier, det vill säga symptombeskrivningar. Här följer allt­så DSM-5 de tidigare versionerna. Manualen beskriver olika kognitiva domäner, till exempel exekutiv förmå­ga (planera och fatta beslut), inlärning och minne, språklig förmåga och so­cial kognition (uppfatta känslor etc).

– I DSM-­4 låg en större betoning på inlärning och minne. Ett av kriterierna för demens var att patientens minnes­funktion försämrats plus ytterligare minst en kognitiv störning, till exem­pel afasi eller agnosi, säger Lars­-Olof Wahlund.

Men ökad glömska och inlärningssvårigheter är inte typiska särdrag för alla demenssjukdomar. Personer med till exempel frontotemporal demens (eller frontotemporal lobär degenera­tion som diagnosen heter i DSM-5) har ofta kommit långt in i sjukdomsförlop­ pet innan minnet påverkas. Nytt i DSM-5 är att försämrad funktionsnivå i en av de kognitiva domänerna är till­ räckligt för att uppfylla ett av kriteri­ erna för kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning.

– Graden av funktionsnedsättning avgör sedan vad det ska räknas som. Kognitiv sjukdom förutsätter att det handlar om en betydande nedsättning i en kognitiv funktionsförmåga som begränsar personens självständighet i vardagen. Om det endast är en märk­bar nedsättning som inte begränsar personen ska det diagnosticeras som lindrig kognitiv funktionsnedsättning, säger Lars­Olof Wahlund.

På så sätt är det möjligt att personer som inte utvecklat demens, enligt de tidigare kriterierna, ändå kan komma att få en diagnos, till exempel lindrig kognitiv funktionsnedsättning av alzheimertyp om personen har alzhei­mertypiska förändringar i ryggvät­skan.

Lars-­Olof Wahlund anser att lindrig kognitiv funktionsnedsättning är tyd­ligt definierat i DSM-­5. Den engelska termen MCI (mild cognitive impair­ ment) som använts tidigare har varit alltför luddig.

– Ett olyckligt begrepp, många har uppfattat det som en egen sjukdom. Det centrala är, oavsett om det handlar om kognitiv sjukdom eller lindrig kog­nitiv funktionsnedsättning, att försöka specificera den bakomliggande sjukdomsorsaken. Man kan jämföra en kognitiv störning med feber, den kan vara hög eller låg men i båda fallen be­ror ju febern på någonting, säger han.

Trots att demens försvunnit som be­grepp ser Lars­Olof Wahlund inga av­ görande skillnader mellan den nya och den föregående upplagan av DSM. Ett paradigmskifte skulle vara om man överger kliniska kriterier (symptombe­ skrivning) och övergår till att använda biomarkörer för att fastställa diagnos. Men där är vi ännu inte.

I vilken utsträckning demens kommer­ att leva vidare som begrepp inom sjukvården återstår att se. Sannolikt beror det en hel del på utformningen av nya ICD som är världshälsoorgani­sationen WHO:s klassificeringssystem för olika diagnoser. Medan DSM fram­förallt är ett rättesnöre för psykiatrin har diagnoskriterierna i ICD en betyd­ligt större spridning och används i hela sjukvårdssystemet.

Förändringar i DSM brukar dock få genomslag i ICD och Kristina Bränd Persson, enhets­chef vid Socialstyrelsen, säger att WHO arbetar på en revision som även den har dragit ut på tiden.

– ICD-11, som den kommer att heta, ska officiellt släppas i maj 2017 men det är tveksamt om tidtabellen håller. Slutdatumet har skjutits upp flera gånger. När den är färdigställd tar det ytterligare minst två år innan en svensk översättning är klar att använda, säger hon.

En fingervisning om vad som kom­ma ska kan man dock få redan nu. På WHO:s webb ligger en betaversion av ICD-11 och i den lever demens­begreppet faktiskt  kvar. Demenssyndrom är här en underkategori till neurocogni­tive disorders.

Text: Magnus Westlander